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CETOACIDOSIS DIABÉTICA

13 de Febrero de 2023

La cetoacidosis no es moco de pavo. No por nada se trata de la complicación aguda más común en la diabetes (solo superada por la hipoglucemia). Una entidad compleja que en muchas ocasiones conlleva un ingreso hospitalario.

¿QUÉ ES?

La cetoacidosis diabética (a partir de ahora CAD), es una complicación grave que suma tres elementos: hiperglucemia, acidosis metabólica con caída del pH y elevación del anión GAP.

Se trata de una complicación especialmente asociada a la diabetes tipo 1 o insulinodependiente, aunque también se va a observar en aquellos pacientes con tipo 2 que asocian insulina y otros tratamientos específicos (como los ISGLT-2), a su tratamiento habitual.

La CAD está vinculada a un proceso totalmente fisiológico: la oxidación de ácidos grasos. Es más, su antesala conocida como cetosis; se puede observar fácilmente sin necesidad de hablar de patología. Esto es el caso de situaciones como el ayuno, las dietas keto o el embarazo.

Pero la cetoacidosis diabética implica en la mayor parte de casos un déficit de insulina que obliga al cuerpo a tomar una ruta alternativa para obtener energía: si la glucosa no es capaz de pasar a las células, el cuerpo activa esas vías de oxidación de ácidos grasos que dan como resultado la formación de cuerpos cetónicos.

Los cuerpos cetónicos son moléculas solubles en agua con una gran capacidad para proporcionar energía al individuo por una ruta alternativa…una ruta altamente energética para regiones como el corazón, el hígado o el cerebro (una de las pocas regiones que los puede usar como sustituto total frente a la glucosa). Sin embargo, esta ruta se convierte en un camino de pinchos cuando hablamos de la diabetes.

¿Y cómo es posible que una ruta “normalizada” por el cuerpo se convierta en peligrosa? Por que este déficit de insulina asociado a la CAD implica dos cosas:

  • La primera es que la glucosa se sigue acumulando peligrosamente a nivel sanguíneo. El déficit de insulina impide que la misma entre en las células, mientras el cuerpo sigue pidiéndote energía. Sigues comiendo y esta glucosa (proveniente principalmente de los hidratos de carbono y azúcares), sigue acumulándose ya que el cuerpo solo es capaz de eliminar este exceso a través de la orina y de forma muy lenta e ineficiente.

 

  • Y en segundo lugar porque de forma paralela, la formación de cuerpos cetónicos comienza a irse de las manos. La necesidad imperiosa de buscar fuentes alternativas de energía hace que estos se acumulen en exceso dando lugar inicialmente a la conocida cetosis y con el tiempo a la temida CAD.

 

¿QUÉ SITUACIONES SE ASOCIAN A LA CAD?

 

  1. Errores relacionados con la diabetes: No poner insulina o equivocarse de dosis, mala técnica, problemas con la bomba de insulina (principalmente obstrucción del catéter), transgresiones dietéticas, ejercicio físico intenso en hiperglucemia, diabulimia, etc.

 

 

  1. Patologías: La fiebre es uno de los mayores enemigos de la diabetes. Implica un aumento muy elevado de las necesidades de insulina que en ocasiones pueden desbordar las capacidades de la persona. Los vómitos (asociados a patologías como la gastroenteritis), también pueden vincularse con una CAD.

 

  1. Farmacológicas: Principalmente los corticoides.

 

  1. Debut diabético.

 

  1. Otras causas menores como pueden ser: embarazo, problemas vasculares graves, estrés emocional grave, etc.

 

¿CÓMO PODEMOS SABER QUE NOS ENCONTRAMOS ANTE UNA CAD?

Hay tres aspectos fundamentales a la hora de poder detectar a tiempo una CAD. Son tan fundamentales que nos ayudan a detectarlo antes, en esa antesala (que en la teoría aun no es patológica), conocida como cetosis.

En primer lugar está la clínica asociada al déficit de insulina: tendríamos elementos como la conocida triple P (poliuria, polidipsia y polifagia), acompañados de clínica digestiva en forma de nauseas/vómitos, dolor abdominal y olor afrutado en el aliento. Existen más elementos a sumar, pero estos son los más clásicos y los que se detectan antes.

En segundo lugar tenemos la capacidad de detectar ese algo que va mal. Ya hemos visto que situaciones pueden favorecer una CAD, así que siempre las tenemos que tener en mente. En forma de resumen podemos añadir que siempre deberíamos de hacer una determinación de cuerpos cetónicos ante estas situaciones:

  1. Fiebre.
  2. Patología aguda (gripe, gastroenteritis, neumonía, etc).
  3. Síntomas de déficit de insulina.
  4. Hiperglucemia mayor a 250 mg/dl durante varias horas.

En tercer lugar, tenemos que ser capaces de identificar a las dos protagonistas de la historia: la glucemia y los cuerpos cetónicos:

  • Todas las situaciones patológicas asociadas en última instancia a una CAD implican si o si la presencia de una hiperglucemia. Esta será mayor a los 250 mg/dl.

 

  • Si bien la glucemia es un elemento más sencillo y normalizado por todos, aun existen muchos pacientes que no saben como medirse los cuerpos cetónicos. Aquí toca hacer un pequeño paréntesis para explicar con mayor profundidad.

 

 

 

 

 

¿CÓMO HAGO MEDICIÓN DE LOS CUERPOS CETÓNICOS?

Existen dos formas de medir los cuerpos cetónicos: a través de la sangre y a través de la orina.

  • Cuando hacemos una medición de cuerpos cetónicos en orina (cetonuria), tenemos que tener en cuenta que nos encontramos ante una medición cualitativa (va con cruces), que lleva un atraso de 2-4 horas (ya que los cuerpos cetónicos se detectan primero en sangre que en orina), que es menos exacta y que no está exenta de falsos positivos/negativos. Su ventaja es que es una medición mucho más fácil de tener con nosotros (cualquier tira de orina reactiva que compremos en farmacia nos va a servir para este fin). También será un método más barato.

La interpretación es muy sencilla:

  • No cruz: Todo bien.
  • Una cruz: Repetir a la hora.
  • Dos cruces: Cetosis (contrastar con sangre).
  • Tres o más cruces: CAD.

 

  • Cuando hacemos una medición de cuerpos cetónicos en sangre (cetonemia), hablamos de un método cuantitativo (con valor numérico), directo, exacto y sin interferencias. Existen pocos aparatos al alcance del bolsillo que te permitan mirar con calidad estos cuerpos cetónicos. Pero si me permites una recomendación: las tiras de cetonemia del glucómetro FreeStyle Optium son las mejores.

En cuanto a su interpretación:

  • 0-0,5: Todo bien.
  • 0,6-1,4: Repite a la hora.
  • 1,5-3: Cetosis.
  • Más de 3: CAD.

 

RECOMENDACIONES PARA ATAJAR EL PROBLEMA DE LA CETOACIDOSIS.

  1. Mantén la calma: El estrés es un mal compañero de aventuras ante una situación de estas características. Solo incrementará el problema.

 

  1. No realices ejercicio físico.

 

  1. Realiza mediciones de glucemia y cuerpos cetónicos horarias al menos hasta que la cifra de cuerpos cetónicos baje de 1,5.

 

  1. Administra tu insulina subcutánea cada 3-4 horas. Ten en cuenta que estas correcciones van a tardar más en resolverse y quizás sean menos efectivas por la situación de glucotoxicidad en la que se encuentra tu cuerpo (a más glucosa más se saturan los receptores de la insulina y peor trabaja).

 

  1. Bebe mucha pero que mucha agua.

 

  1. Haz modificaciones en tu dieta. Busca una dieta sencilla y en dos tandas: Mientras la glucemia sea mayor de 250 mg/dl, busca hidratos de carbono complejos acompañados de líquidos libres de azúcares. Cuando bajen de 250 mg/dl, puedes empezar a meter algo de leche o fruta. Valora también que puedes y que no puedes tolerar, tómatelo con calma.

 

  1. Si las cifras de cuerpos cetónicos se disparan por encima de tres cruces en cetonuria o por encima de 3 en cetonemia, sería conveniente que fueras a urgencias o al menos te pusieran en contacto con tu equipo médico. Y ante la mínima duda o temor por tu parte…que no te tiemble el pulso: las urgencias están para lo que están.

 

A POR ESOS CONTROLES PERFECTOS.

 

 

Adrián Díaz Alonso (Don Sacarino).

Enfermero Pediátrico y especialista en diabetes.

Instagram: https://www.instagram.com/donsacarino/?hl=es

Web: https://donsacarino.com/

Youtube: https://www.youtube.com/channel/UCciN7g9gEEbeq9G86uF0Chw

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